Перевод с английского докт мед наук В. Б - pismo.netnado.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Перевод с английского докт мед наук В. Б - страница №1/50

CLINICAL

PSYCHIATRY


SYNOPSIS OF PSYCHIATR

HAROLD 1. KAPLAN, M.D.

Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine: Attending Psychiatrist,

University Hospital of the New York University Medical Center: Attending Psychiatrist,

Bellevue Hospital, New York, New York

BENJAMIN J. SADOCK, M.D.

Professor and Vice Chairman, Department of Psychiatry, New York University School of

Medicine; Attending Psychiatrist, University Hospital of the New York University Medical

Center; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital, New York, New York

WILLIAMS &WILKINS Baltimore _ Hong Kong _ London _ Sydney


ГИ.Каплан Б.Дж.Сэдок
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ
ИЗ СИНОПСИСА ПО ПСИХИАТРИИ

В 2 томах


том 1
Перевод с английского докт. мед. наук В. Б. Стрелец

Москва <Медицина" 1994


ББК 56.14 К20

УДК 616.89-(035)

Издание рекомендовано для перевода д. м. н. В. Н. КРАСНОВЫМ, зам. директора НИИ

психиатрии МЗ РФ

Данная книга представляет собой часть большого руководства, в котором описаны

основы клиники, диагностики и лечения психических расстройств.

В первом томе приведены описания расстройств, наблюдающихся при

органическом психосиндроме, злоупотреблении психоактивными веществами, а также

бредовых, соматоформных, диссоциативных и других видов расстройств.

Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин.

перевод на русский язык, 1994
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ......................

Глава 1. Клиническое обследование психически больного ......

Глава 2. Типичные признаки и симптомы психических заболеваний

Глава 3. Классификация в психиатрии (DSM-III-R) ........

Глава 4. Расстройства, наблюдающиеся при органическом психосиндроме

Глава 5. Психиатрические аспекты синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД)

.................

Глава 6. Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

..................

Глава 7. Шизофрения ..................

Глава 8. Бредовые (параноидные) расстройства .........

Глава 9. Психотические расстройства, нигде более не классифицируемые (Другое

название отсутствует, ДНО) .........

Глава 10. Расстройства настроения ..............

Глава 11. Расстройства в виде тревожности (или неврозы тревожности

и фобические неврозы) ..............

Глава 12. Соматоформные расстройства ............

Глава 13. Диссоциативные расстройства ............

Глава 14. Сексуальная сфера человека ............

Глава 15. Сон и нарушения сна ...............

Глава 16. Искусственно демонстрируемые расстройства ......

Глава 17. Расстройства контроля над своими импульсами, нигде более не

классифицируемые (Другое название отсутствует, ДНО) . .

Глава 18. Расстройства адаптации ..............

Глава 19. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние

(психосоматические расстройства) ..........

Глава 20. Расстройства личности ..............

ПРЕДИСЛОВИЕ
Психиатрия сегодняшнего дня должна подчеркивать гуманный и сочувственный

аспекты медицины. Данное руководство посвящено этому гуманизму, который часто

теряется в технически оснащенной современной медицинской практике. Точно так же

взаимоотношения между учебными медицинскими факультетами и студентами требуют

подчеркнутого внимания, если мы хотим избежать появления подобных компьютеру

врачей-роботов.

В Соединенных Штатах Америки психиатрия является единственной медицинской

дисциплиной, курс преподавания которой проводится непрерывно в течение четырех

лет. Если преподавание ведется на должном уровне, этот курс должен быть волнующим

напоминанием всем о том, что задача медицины-ставить диагноз, лечить и добиваться

облегчения боли, страдания и заболевания, основываясь на подходе к больному как к

целостной личности.

Новое издание в уменьшенном размере. Эта книга является частью большего

издания, в котором охвачены основы поведенческих наук и клинических психических

расстройств. Данное меньшее издание включает описание только клинических

проявлений психических расстройств. Руководство в полном объеме дает возможность

студенту пользоваться книгой на протяжении всех четырех лет учебы в медицинском

институте. Данное руководство годится для студента, которому требуется учебник,

включающий только клиническую психиатрию. Мы считаем, что такая гибкость

обеспечивает возможность выбора для широкого круга читателей, занимающихся

психиатрией, психологией, социальной деятельностью в психиатрии, деятельностью

среднего медицинского персонала в психиатрии, поведенческой рекреационной

(восстановительной) терапией и другими аспектами, связанными с психическим

здоровьем.

Новые изменения в этом издании. Эта книга содержит новейшие разработки в

клинической психиатрии. В частности, в ней представлена нозология, разработанная в

третьем исправленном издании Американской Психиатрической Ассоциации

<Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям>

("Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III-R), которое было

опубликовано в 1987 г. В нее включены достижения в области изучения органического

психосиндрома и связанных с ним расстройств, нарушений, обусловленных

употреблением психоактивных веществ, содержится новый и расширенный раздел

описания расстройств сна. Подробно обсуждаются последние результаты биологических

исследований, в ходе которых были обнаружены этиологические факты, лежащие в

основе различных психических расстройств.

Пересмотрен раздел, посвященный тревоге (как нормальной, так и

патологической). Включены последние разработки в области детской психиатрии, в том

числе суициды у детей. Имеется обширный и подробный обзор лечения, включая

применение лабораторных тестов в психиатрии.

В связи с подчеркнутой клинической направленностью этого руководства авторы

дали ряд описаний клинических историй болезни в приложении. Они

проиллюстрировали множество различных заболеваний, описанных в данной книге. Эти

описания взяты из <Книги историй болезни> DSM-III-R, опубликованной Американской

Психиатрической Ассоциацией, и пересмотрены авторами в связи с требованиями

современности для того, чтобы они соответствовали DSM-III-R.

Использование книги студентами. Уникальной особенностью этого руководства

является его портативность и организация. Им могут пользоваться и те студенты,

которым необходима чрезвычайно подробная информация о полном диапазоне

психических расстройств, и те, которым нужны основные моменты, характеризующие

каждое расстройство: в данной книге они представлены в табличной форме для

облегчения пользования. Приводятся также дозы препаратов, показания и

противопоказания к их применению, включая вещества, только что ставшие известными.

Глава, посвященная неотложной помощи в психиатрии, включает наиболее значимые

данные. Данное руководство по клинической психиатрии и <Синопсис по психиатрии>

составляют одну часть тройной системы, разработанной авторами для облегчения

обучения психиатрии и наукам о поведении. Другая часть этой системы представляет

собой <Всестороннее Руководство по Психиатрии>, которое скоро появится в пятом

издании, глобальное по глубине и широте охвата, но совсем не такое портативное, как

эта книга. Обе эти книги имеют путеводитель к данному руководству, что позволяет

студенту изучить любой предмет более глубоко, опираясь на описание, сделанное

специалистом в данной области. Заключительная часть представляет собой



<Путеводитель> для изучения и самостоятельного анализа обзора <Синопсиса по

психиатрии>, который состоит из проблем со множественным выбором решений и

ответов, которые можно дать, опираясь на имеющиеся ключи к текущему изданию

<Синопсиса по психиатрии>. Книга вопросов со множественным выбором дает

возможность оценить важность и вклад Национального Совета ученых, работающих

в области медицины и Американского Совета по психиатрии и неврологии, создавших

курс обучения, на котором основаны все наши книги. Их исследования приведены в

форме проблемы со множественным выбором решений, являющейся типом вопроса и

методом преподавания, используемыми в Путеводителе для изучения, который

рекомендуется как сопроводительное издание для одновременного использования с

<Синопсисом по психиатрии>. В то время как авторы признают огромную важность и

позитивный вклад этих Советов относительно их влияния и силы воздействия, хотя и

позитивного, на нашу систему образования, существуют определенные противоречия.

Точно так же нозология, использованная в этом руководстве, основывается на

пересмотренном третьем издании Американской Психиатрической Ассоциации

<Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям> (DSM-

III-R), которое является законом в американской психиатрии. Тогда как авторы имеют

оговорки относительно полезности и обоснованности DSM-III-R, которая содержит

нововведения, вызывающие иногда сомнения в отношении ее преимуществ перед DSM-

III, студенты должны изучить DSM-III-R до тех пор, пока она не изменится

определенным образом и когда будет опубликована версия DSM-IV.


Глава 1
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО
1.1. БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
ВВЕДЕНИЕ
В соответствии с положениями современной психиатрии беседа с психически

больным основана на точном понимании врачом характера психопатологии и динамики

течения болезни. Беседа не должна происходить без предварительной подготовки во

время случайной встречи врача и больного. Беседа с больным в психиатрической

клинике основана на том, что психиатр - это специалист в области исследования

деятельности мозга и межличностных отношений и, следовательно, является для

больного не просто сочувствующим слушателем. Искусство врача-психиатра в

проведении беседы состоит в том, чтобы задавать больному одни вопросы и не касаться

других; это искусство имеет еще целый ряд особенностей, о которых будет сказано ниже

в этой же главе.

Беседа с больным может осложняться тем обстоятельством, что не все психически

больные добровольно обращаются за помощью к врачу, и у них могут вообще

отсутствовать желание и/или способность вступать с врачом в контакт. Одних больных

удается уговорить быть откровенным с врачом, чтобы облегчить свои страдания, другие

же склонны скрывать свои самые сокровенные чувства и причины своих душевных

потрясений.

Иногда больные, понимая, что болезнь проявляет в них не самые лучшие

личностные качества, не хотят говорить о себе, пока не убедятся, что, рассказав, не

потеряют уважения врача. По этой причине сложившиеся между больным и врачом

отношения оказывают значительное влияние на то, что больной говорит врачу, и что он

скрывает.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БЕСЕДУ
Содержание и ход беседы зависят от множества факторов; некоторые из них мы

приводим ниже.

Значительное влияние на форму сообщения больным сведений о себе и на ход

развития беседы оказывают характер симптомов болезни и личностные особенности

больного.

Такие характерные для клиники ситуации, как, например, следующие: больной

находится под наблюдением медицинского персонала в больничной палате; больной с

психосоматическими симптомами: больной, который не может справиться с душевными

переживаниями, или больной, который нуждается в неотложной помощи, - создают

особые рамки, в которых формируется беседа.

На ход беседы могут оказывать влияние и не только такие технические факторы,

как телефонные звонки, использование диктофона, но и объем и комфортность комнаты,

в которой она проходит.

Выбор времени для проведения беседы и особенности этого периода в процессе

развития болезни могут иметь значение в содержании и ходе беседы.

Существенными факторами, оказывающими влияние на ход беседы, являются и

манера ведения, умение ориентироваться и опыт врача. При этом даже от выбора

подходящего момента для таких восклицаний, как <ох> и <ах>, зависит, что больные

сообщают, так как они неосознанно опираются на самые незначительные подсказки со

стороны интервьюирующего лица.


РОЛЬ ВРАЧА. ПРОВОДЯЩЕГО БЕСЕДУ
Самое главное для интервьюирующего лица-внимательно слушать и понимать

больного, что в дальнейшем используется для установления взаимопонимания и выбора

схемы лечения, направленной одновременно на купирование симптомов болезни и на

разрешение личных проблем больного. Лица, проводящие беседу, используют свои

собственные эмпатические реакции для того, чтобы облегчить процесс установления

взаимопонимания. В целом лица, проводящие беседу, не должны осуждать больного, им

следует проявлять заинтересованность, сопереживание и доброту. Во время беседы они

часто задают вопросы, чтобы получить необходимую информацию или же уточнить,

правильно ли они поняли больного, или правильно ли больной понимает то, о чем идет

речь. В вопросе может быть искусно замаскирован совет или же интонация, которой

задается вопрос, может показать, что больному разрешается сделать то, о чем он

говорит. Например, интервьюирующее лицо может спросить: <Говорили ли вы когда-

нибудь своему мужу о том, что вы чувствуете по этому поводу?>

Проводящие беседу могут прямо или косвенно давать своим больным советы. Они

могут, например, посоветовать больному обсудить с кем-нибудь целесообразность

своего действия, которое он намерен осуществить, или же, что было бы желательно или,

наоборот, нежелательно, рассказать о своих чувствах лицам, играющим важную роль в

его или ее жизни. Иногда проводящие беседу врачи могут давать своим больным советы

или практические рекомендации, касающиеся их жизни.

Часто деятельность интервьюирующих служит удовлетворению эмоциональной

потребности больного чувствовать себя защищенным или любимым. Однако случается,

что их деятельность бывает тщетной-она не может удовлетворить эмоциональных

потребностей больных, так как они не могут по волшебству разрешить реальные

проблемы больных или найти им лучшую работу или лучшего супруга.

Проводящий беседу может внушить больному, чтобы он не боялся, а также

подбодрить его, например, такими словами: <Пожалуйста, продолжайте, у вас хорошо

получается>.

Лица, проводящие беседу, должны при определенных обстоятельствах пресекать

поступки своих больных, если те не могут себя контролировать или если они пытаются

напасть на других больных, находящихся в подавленном состоянии.

Интервьюирующие лица помогают также создать у больного адекватную

самооценку, если они концентрируют внимание на его успехах и талантах: это может

ослабить имеющееся у больного чувство виновности и смягчить жестокое <супер-Эго>.

Проводящие беседу выдвигают свое объяснение наблюдающимся у больного

явлениям, которые вызывают у него тяжелые переживания, с целью разрушить

болезненный процесс. Это способствует также тому, что больной начинает осознавать

свои бессознательные мысли и чувства и в результате этого справляется с собственными

конфликтами без возникновения новых болезненных симптомов.

Двумя основными подготовительными стадиями формирования врачом своего

объяснения симптомов больного являются конфронтация (или фиксация, что больной

чего-то избегает) и кларификация (или выделение области, в рамках которой врачу

следует сконцентрировать свои вопросы).


ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Фактор времени
Беседы в психиатрической клинике имеют различную продолжительность.

Консультация, необходимая для назначения лечения, продолжается в среднем от 30 до

50 мин. Беседа с больным, находящимся в психотическом состоянии или в состоянии

интоксикации, часто бывает непродолжительной, так как иногда у них уже через 20 мин

начинаются проявления стресса. Однако в помещении, в котором оказывается

неотложная помощь, может потребоваться более длительная беседа. В большинстве

случаев больной должен знать заранее, сколько приблизительно времени будет

продолжаться беседа.

То, как больные распоряжаются своим временем, также приоткрывает

определенные грани их характера. В большинстве случаев больные приходят на беседу

за несколько минут до ее начала. Тревожный больной может явиться и на полчаса

раньше. В том случае, если больной пришел слишком рано и у него нет симптомов

тревожности, возможно, следует выяснить причину этого. Если больной опаздывает, что

затрудняет работу с ним, необходимо сначала выслушать его объяснение и при этом

даже посочувствовать, если опоздание вызвано не зависящими от больного

обстоятельствами. Однако надо избегать таких комментарий как: <Не беспокойтесь, все

в порядке>. Если больной явно лжет, пытаясь скрыть нежелание беседовать с врачом,

например: <Я совсем забыл об этой встрече>, можно спросить его: <Вы не хотели

приходить?>. Если больной честно ответит <да>, психиатр может продолжать

обследование. Но если последует ответ <нет>, лучше беседу перенести на будущее. В

случае опоздания иногда перед беседой можно сказать: <Ну ладно, мы постараемся

сделать как можно больше за то время, что у нас осталось>.

Очень важно как сам психиатр использует время в процессе беседы.

Нерациональное использование времени указывает на равнодушие врача к интересам

больного. Если врачу приходится прервать беседу из-за своих неотложных дел,

необходимо извиниться за то, что больному пришлось ждать.


Фактор помещения
В большинстве случаев больные не могут говорить откровенно до тех пор, пока не

убедятся, что находятся в уединении и никто не подслушивает их беседу. В спокойной

обстановке обе стороны меньше отвлекаются, чем в шумной; желательно, чтобы беседа

не прерывалась, как исключение можно допустить лишь короткий телефонный звонок,

не больше чем один за всю беседу.

Обеспечение удобных мест, на которых во время беседы располагаются ее

участники, также способствует ее успеху. Оба стула должны быть приблизительно

одинаковой высоты, чтобы ни один из собеседников не смотрел на другого сверху,

кроме того, желательно их расставить таким образом, чтобы между врачом и больным не

было никакой мебели. Если в комнате несколько стульев, врач показывает, куда сядет он

(она), а затем предлагает пациенту самому выбрать себе стул, который ему (ей) кажется

наиболее удобным. Больные, склонные к подчинению, обычно предпочитают стул,

который стоит ближе к двери, больные, настроенные враждебно, или склонные к

переносу, выбирают стул, стоящий очень далеко, причем часто садятся прямо напротив

врача.
Ведение записей во время беседы
Поскольку врач несет юридическую и моральную ответственность за

квалифицированную регистрацию диагноза и лечения каждого больного, ясно, что

наличие письменных протоколов совершенно необходимо. Наиболее часто делаются

достаточно подробные записи во время нескольких первых бесед, когда собираются

данные истории болезни. В дальнейшем большинство психиатров записывают только

новые данные, включая наиболее важные события, назначение лекарственных

препаратов, их эффективность, тенденции к переносу или противопереносу, сон. а также

свое мнение о характере развития болезни.

Некоторые больные возмущаются, если врач не записывает то, что они говорили, в

этом случае им кажется, что сказанное не является важным и не представляет интереса

для врача. Другие больные, напротив, не переносят, когда их высказывания

записываются, в этом случае необходимо отказаться от ведения записей.


ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ ВО ВРЕМЯ БЕСЕДЫ
БОЛЬНОЙ
Во время беседы можно получить данные о характере психопатологии,

психодинамики, силе личности, мотивации, переносе и сопротивлении.

Часто больной, приходя к психиатру, думает, что врача будут интересовать лишь

симптомы болезни и отклонения в характере. На такого больного может подействовать

ободряюще, что врач интересуется его или ее финансовым положением, способностями

и другими личностными особенностями. Одни больные сами рассказывают об этом,

другим, чтобы получить эту информацию, приходится задавать отдельные вопросы,

например: <Можете ли вы рассказать о том, что вам в себе нравится>. Искренность и

правильный выбор момента для этого вопроса- вот два необходимых фактора для

этого. Если врач почувствует, что некоторые вопросы причиняют боль, то в этом случае

следует отвлечь больного и перейти к более приятной для него теме и спросить,

например: <Скажите мне, как вы развлекаетесь>? Желательно мягко удерживать

больного от разговоров на темы, расстраивающие его, чтобы дать возможность

развиться переходному периоду, а затем определить, насколько он способен быть

сердечным и ласковым.

Перенос - это процесс, при котором больные бессознательно и несоответственно

ситуации переносят на окружающих их лиц те паттерны поведения или эмоциональные

реакции, которые берут начало от значимых для них с детства образов. Относительная

анонимность врачей-психиатров и роль, которую они выполняют, как бы заменяя

родителей, облегчает этот перенос. Реальная адекватная реакция больного на своего

врача к переносу не относятся.

К позитивному переносу относятся идеализированные реакции на вытесненные с

детства образы, теперь уже не соответствующие жизненной ситуации. Примерами могут

служить случаи, когда больной приписывает врачу всемогущую силу. Те же самые

принципы лежат в основе определения негативного переноса, источниками которого

являются страх, гнев, недоверие к родителям, пережитые в детстве. Основой

формирования переноса могут стать и реальные факторы, связанные с врачом. Пол,

возраст, манеры, социальный и этнический фон также влияют на скорость и направление

развития реакций у больных. Потребность в любви, уважении или удовлетворение

потребности к подчинению-наиболее широко распространенные формы переноса.

Сопротивление. Этим термином определяют поведение больного, при котором он

сопротивляется лечению. Сопротивление иногда проявляется в манере общения во

время беседы. Молчаливость или, наоборот болтливость, осуждение и поправки

собственных мыслей, а также фиксация на какой-либо одной фазе жизни-некоторые

примеры сопротивления.

Случаи, когда больной опаздывает на беседу с врачом, забывает о назначенной

встрече, пытается избежать ее, ссылаясь на общее недомогание, вызывающее поведение

во время беседы, также представляют собой примеры сопротивления.


Врач, проводящий беседу
Главным действующим лицом в психиатрической беседе является врач, который

ее проводит. Личностные и профессиональные качества врача придают каждой беседе

особый, присущий лишь ей одной фон. Характер, жизненные ценности и способность

врача реагировать на переживание других людей влияют на его отношение к

окружающим людям, как больным, так и здоровым. Различия в социальном положении,

образовании и интеллекте могут препятствовать развитию взаимопонимания между

врачом и больным. Изучение и понимание особенностей культурного развития больного

способствует наиболее успешной деятельности врача.

Лечебный союз. Врач и больной объединяют усилия для облегчения состояния

больного. Их взаимоотношение включает анализ врачом его здоровья, наблюдение и

рациональный компонент <Эго> больного. Лечебный союз, который иногда называют

рабочим союзом, основан на доверии, сочувствии и взаимном уважении.

Противоперенос. Под противопереносом понимают явление, когда реакция врача

на больного такова, как будто он (она) является значительным образом из прошлого

врача. Чем больше больной действительно напоминает образы из прошлого врача, тем

больше вероятность таких реакций. Примерами являются случаи, когда врач

обнаруживает зависимость от похвалы или одобрения больного; не может перенести и

впадает в фрустрацию, когда больной сердится; проявляет черты эксгибиционизма,

чтобы угодить больному; не видит противоречий в некоторых высказываниях больного,

настаивая на том, что последний .непогрешим; критически относится к мнению

психиатров ранее лечивших больного; испытывает замещающее удовольствие от

сексуального и агрессивного поведения больного, спорит с больным и желает быть

ребенком или родителем больного. Скука или неспособность сосредоточиться на том,

что говорит больной, часто отражает подсознательный гнев или страх врача.


ПЕРВАЯ БЕСЕДА
Врач получает много информации при первой встрече с больным. До начала

беседы врач может понаблюдать за больным и оценить его поведение во время

ожидания беседы. Если кто-либо сопровождает больного, то врачу предоставляется

возможность оценить и его поведение. Врач может поздороваться с больным, назвав его

(ее) по имени, а затем сам (сама) представиться больному. Любезностей типа: <Приятно

с вами познакомиться> говорить не надо. Если больной слишком тревожен, врач может

начать с короткой светской беседы, например, спросить больного, как он (она) доехал до

места, долго ли искал. Естественные и приятные манеры врача помогают больному

почувствовать себя непринужденно.
Установление контакта
Начало встречи. Больному следует предложить сесть, а затем спросить <Что

привело вас сюда?> или <Можете ли вы сказать мне, что с вами случилось?>. Можно

использовать подход, спросив больного: <С чего мы начнем?> или <С чего бы вам

хотелось начать?>

Для не очень разговорчивых больных легче, если они почувствуют, что врачу уже

что-то известно о них. Например, врач может сказать: <Доктор Джонс сказал мне, что у

вас и у вашей жены были неприятности> или <Я понял, что вы были очень подавлены>.

Обычно после этого больной продолжает рассказывать, но иногда он может спросить:



<Он рассказал вам все подробности?>. Врач может ответить: <Он привел некоторые

подробности, но я хочу услышать о них от Вас>.

Понимание больного. Для того чтобы установить контакт, врач должен уверить

больного в том, что он его понимает. Не следует создавать у больного впечатление, что

врач читает его мысли, но надо, чтобы больной понял, что прежде он лечил других

людей с подобным заболеванием и разбирается в них, причем не только в невротических

и психотических проявлениях, но и в обычных житейских вопросах.

Раскрытие чувств. Для лучшего изучения эмоций можно попросить больного

привести примеры, иллюстрирующие то, что он говорит о своей жизни, например:

<Мой муж не понимает меня> или <Моя мама слишком меня опекает>. Когда психиатр

спрашивает: <Можете ли вы привести пример?> или <Что вы помните об этом?>,

больному приходится сосредоточиться на этих событиях, частично пережить их снова.

Часто больные стараются сдерживать свои эмоции, так .как оживление в памяти

неприятных ощущений пробуждает и соответствующий аффект, когда больной

(больная) перестает говорить, у него (у нее) появляются слезы, врач может сказать: <Вам

больно говорить об этом> или: <Вы сдерживаете слезы>, или <Не бойтесь заплакать>.

Другим видом эмоциональных реакций, которые трудно распознать, является гнев.

Когда эта реакция у больного не проявляется, врач может намекнуть, что некоторые

переживания вызывают у большинства людей гнев.

Внезапное изменение темы. Иногда после того, как больной расскажет о своем

заболевании, бывает полезно резко сменить тему. Для этого можно сказать: <Нам еще

предстоит поговорить о многом, а если так будет продолжаться, мы никогда не успеем

это сделать>, или <У нас сегодня время ограничено, а мы еще не успели поговорить о

вашем браке>.

Изучение прошлого. Глубина анализа прошлого зависит от того, сколько времени

имеется,в распоряжении, сколько бесед будет проведено с больным. Вопрос о том, какие

события из прошлой жизни больного наиболее важны, тесно связан с наблюдающимися

у него нарушениями и целью консультаций.

Использование слов, сказанных самим больным. Использование слов,

сказанных самим больным, не только облегчает развитие контакта,,но и помогает

избежать сопротивления больного, который спорит по поводу терминов и различных

оттенков их значения. Эта методика особенно важна, когда врач хочет вернуться к

словам, сказанным больным раньше. В таких случаях ведущий беседу дает возможность

больному говорить о том, о чем тот хочет, и не прерывает его, навязывая другую тему,

представляющую интерес для него, а не для больного. Иногда удается провести всю

беседу без вмешательства врача, без предложения новой темы; врач просто слушает то,

что говорит больной.

Вопросы, требующие и не требующие категорического ответа. В большинстве

случаев вопросы, требующие окончательного ответа, т. е. ответа <да> или <нет>,

являются обременительными для врача и позволяют больному почти не брать на себя

труда в поддержании беседы. Однако иногда, если больной уклоняется от ответа, ему

следует задать несколько .вопросов, которые требуют ответа типа <да> или <нет>. Если

проводящий беседу хочет коснуться какой-либо определенной темы, он может задавать

вопросы, не требующие категорического ответа, так, чтобы дать возможность больному

ответить на них как можно более обстоятельно. Например, болтая может сказать, что ее

муж от нее отдалился и всецело поглощен своей работой. Врач может спросить: <Что вы


следующая страница >>