Паспорт сер номер выдан п/с овд р-на, г - pismo.netnado.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Пресвитером в Саратовской Губернии, в 1925 году его репрессировали... 1 180.18kb.
Вопросы по курсу «Основы управления и делопроизводство в овд» 1 133.71kb.
Источники по истории первого столкновения с монголами армения Киракос... 2 631.27kb.
Экологический паспорт школы. Оценка состояния здоровья учащихся 2 385.5kb.
Методическое пособие для студентов иифо специальности «Юриспруденция» 1 98.57kb.
Ваш номер в списке Вопросы к зачету 1 74.23kb.
Не важно, насколько механизирована ваша мастерская, в ней всегда... 1 52.28kb.
«х» в клеточке, номер которой соответствует номеру выбранного ва-... 1 86.31kb.
Социальные и гуманитарные науки. Сер. 11. Социология. М.: Инион ран. 1 302.66kb.
Погашение задолженности частями 1 24.16kb.
Миронов А. В. Наука, техника и технологии: техноэтический аспект. 1 262.46kb.
Сокращения и условные обозначения 31 3865.15kb.
Урок литературы «Война глазами детей» 1 78.68kb.
Паспорт сер номер выдан п/с овд р-на, г - страница №1/1

Российский Университет Дружбы Народов

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой профессор

д.м.н. Климов А.Е.

История болезни

больного К О П

преподаватель:

Р.
выполнил

студент 4 курса

К Б Г


Москва 2009
I Паспортные данные.
Ф.И.О. К О П

Пол мужской

Возраст 50 лет

Профессия пенсионер, инвалид II группы

Паспорт сер номер выдан п/с ОВД р-на , г. Москва

дата выдачи

Место жительства г. Москва, ЮЗАО

Место рождения г. Москва, 01.01.1958

Поступил ГКБ № 64 г. Москва отделение 10 х/о 25.08.2009 18.10

Диагноз: 1) направившего учреждения – трофические язвы.


2) при поступлении – варикозная болезнь вен, ХВН, трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит.
3) клинический диагноз – Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

II Жалобы при поступлении
- жалобы на постоянные интенсивные боли в нижних конечностях как при ходьбе, так и в покое, наличие в области трофических язв на уроне с/3 голени обеих конечностей.
III Anamnesis morbi.
В 2000 госпитализирован в НИИ скорой помощи им. Склифосовского с жалобами на боль и скованность при ходьбе. Диагноз – облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

В 2002 году был госпитализирована впервые в ГКБ № 15 по поводу илеофеморального тромбоза нижних конечностей. После проведённого лечения (детализировать не может) - ремиссия заболевания.

В 2003 году госпитализация в ГКБ № 29 с аналогичным диагнозом.

В 2004 году был госпитализирован в ГКБ № 64 с диагнозом тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

В 2009 году первая госпитализация в июле – трофическая язва переднемедиальной области нижней трети голени слева, тромбофлебит нижних конечностей, варикозная болезнь вен н/к, облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

Данная госпитализация – через месяц после выписки, в связи с ухудшением состояния.


IV Anamnesis vitae
Родился 25.10.1958 года в г. Москва, где и живёт по н/в.

Окончил среднюю школу г. Москвы (9 классов)

После школы начал работать в сфере строительства, где и работал до недавнего времени.

В рядах доблестной Советской Армии не служил.

В разные периоды жизни материальная обеспеченность и жилищные условия были хорошими. Питается хорошо, регулярно, злоупотребляет жирными, копчёными и солёными продуктами.

Семейное положение – женат, имеет 1 сына (23 года).

Вредные привычки: курение 2 пачки/день,

наркотики - отрицает,

злоупотребление алкоголем не отрицает, был закодирован в 2000 году, с тех пор (со слов) алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез: на хлорсодержащие препараты.

Перенесенные детские инфекции: корь, скарлатина (возраст указать не может).

Перенесенные заболевания, травмы и операции:

1995 г. – грыжа белой линии живота, прооперирован

1997 г. – ИБС. Стенокардия. НК 3 класс.

2002 г. – производственная травма (ЧМТ, перелом позвоночника (Th12), нескольких грудных рёбер.

2003 г. – острый парапроктит

2004 г. – копчиковая киста

с 2005 года – сахарный диабет II типа.


Семейный анамнез:

Мама умерла в возрасте 67 лет, от рака желудка. Наследственный анамнез: от рака желудка умерли бабушка и сестра матери.

Отца не помнит.
V Status praesens
Положение: активное

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Рост: 181 см

Вес: 170 кг

ИМТ: 52 (ожирение 4 степени)

Телосложение нормостеник (надчревный угол: 900)

Температура тела 36’6 о С


КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ нормальной окраски. Пальмарная эритема отсутствует. Кожа эластичная. Тургор и влажность в норме. П/к вены нижних конечностей варикозно расширены. Постоперационный шрам в проекции белой линии живота. Имеются татуировки.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА.

Степень развития очень высокая. Патологическое ожирение. Гинекомастия. Отеков нет.


ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые л/у не пальпируются.


МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Развитие мышечной системы пропорциональное. Мышцы при ощупывании безболезненные. Тонус в норме. Атрофии нет.


ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Деформация, барабанные палочки отсутствуют. Поколачивание безболезненное.




VI Дыхательная система
Жалобы: отсутствуют

Осмотр: грудная клетка симметрична, тип – нормостеническая, деформаций нет, дыхание через нос, тип дыхания – смешанное, ритмичное, ЧДД 185желудка умерли бабушка и сестра матери. в мин, участие дополнительных мышц в акте дыхания не наблюдается.

Пальпация: дыхательные движения симметричны, голосовое дрожание проводится одинаково над всеми легочными полями, резистентность грудной клетки – сохранена, болезненность - отсутствует

Перкуссия: при сравнительной перкуссии по всем линиям ясный легочный звук одинаковы с двух сторон.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких 3 см над ключицей, поля Кренига 6см. Экскурсия грудной клетки при дыхании 6 см.

Расположение нижних границ легких


линия

Правое легкое

Левое легкое

парастернальная

VI ребро

-

среднеключичная

6 межреберье

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Задняя срединная

XI грудной позвонок

XI грудной позвонок

Подвижность нижнего края легкого при дыхании




Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

1. medioclavicularis

5 см

5 см

1. axillaries media

6 см

6 см

1. scapularis

4 см

4 см


Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках.
VII Сердечно сосудистая система

Жалобы: отсутствуют

Осмотр: деформаций грудной клетки в области проекции сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет.

Пальпация: верхушечный толчок ритмичный, нормальной амплитуды и силы, определяется в V межреберье на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс синхронный, ритмичный, частота – 80 уд/мин., удовлетворительного напряжения и наполнения.

АД на правой руке – 140/85 мм рт. ст.

АД на левой руке – 150/90 мм рт. ст.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости



Правая граница

По правой границе грудины

Левая граница

2 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя граница

III межреберье



сосудистый пучок в области II межреберья в пределах 4 см.
Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм сердечной деятельности правильный.
VIII Органы пищеварения
Жалобы: отсутствуют

Осмотр: полость рта - состояние зубов удовлетворительное, кровоточивости десен нет. Язык влажный, розовый, без обложенности; сосочки не изменены. Небные миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Живот симметричный, в объеме не увеличен, участвует в акте дыхания, подкожные вены не видны, грыжи отсутствуют



Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации сигмовидная кишка определяется как плотный тяж в левой подвздошной области ( на 2 см выше подвздошной кости и параллельный ей), безболезненный и подвижный, примерно 4 см в диаметре, не дающий урчания и плеска. Поперечно – ободочная кишка не пальпируется. Слепая кишка выявляется в виде плотного длинного образования в правой подвздошной области, безболезненное и урчащее при пальпации.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области.



Перкуссия: звук тимпанический, без притупления.

Аускультация: перистальтика кишечника в норме, шум в проекции брюшной аорты и почечных артерий отсутствует.

Стул нормальный, регулярный. Метеоризм.


Печень:

Пальпация: нижний край печени закругленный, мягкий, нижний край выступает из-за рёберной дуги на 2-3 см; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненных точек нет.

Перкуссия: верхняя граница на уровне VI межреберья. Размеры печеночной тупости по Курлову 12-9-7. Признаки гепатомегалии.
Селезёнка:

Пальпация: не пальпируется

Перкуссия: длинник 6см, поперечник 4см.

Симтомы повреждения органов брюшной полости:
симптом Щеткина-Блюмберга – отр: После мягкого

надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении

брюшины — болезненность больше при отрывании исследующей руки от

брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

симптом Ровзинга – отр: Левой рукой надавливают на брюшную

стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению

нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой

рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на

вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль воникает в

правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, газы толстой кишки

перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

симптом Ситковского – отр: Возникновение или усиление боли в правой

подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Характерен для аппендицита.

симптом Воскресенского – отр: 1. Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли. Характерен для острого аппендицита.

2. Отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в надчревьи, при

соответствующей клинической картине, признак острого панкреатита.

симптом Крымова – отр: 1. Исследование пупка кончиком пальца вызывает болезненность вследствие раздражения брюшины при прободных гастродуоденальных язвах.

2. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при

исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Отмечают при остром аппендиците.

симптом Менделя – отр: 1. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.

2. Ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в

эпигастральной области и в области привратника. Характерная для язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

симптом Валя – отр: 1. При острой кишечной непроходимости кишечная петля вздувается и образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля.

2. Шум шипения в систоле над поврежденной артерией.

симптом Мюсси-Георгиевского – отр: Болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы. Характерен для острого холецистита.


IX Мочеполовая система

Жалобы: отсутствуют

Пальпация и перкуссия: Почки не пальпируются. Симптомы Пастернацкого и поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Дизурии нет.


Х Нервно-психические изменения

Больной в сознании, контактен, ориентирован, очаговой менингиальной и неврологической симптоматики не выявлено.


ХI Status locales

Нижние конечности: на переднемедиальной поверхности средней трети голени левой ноги определяется язвенный дефект кожи размером 5,0х6,0 см, покрытый грануляционной тканью. В области латерального мыщелка правой ноги – язвенный дефект кожи, размером 1,0х1,0 см, покрытый грануляционной тканью. Варикозно расширенные вены обеих н/к без воспалительных изменений, имеется гиперпигментация кожи нижней трети голени обеих ног. Левая нога: пульсация на бедренной артерии определяется, дистальнее нет. Правая нога: пульсация проводится до подколенной артерии.


X Данные дополнительных исследований
Анализ крови 25.08.09




Результат

норма

Лейкоциты

10,0 *109/л >

4,0-9,0*109

Эритроциты

4,4*1012

4,0-5,0*1012

Гемоглобин

134 г/л

130,0-160,0 г/л


Анализ крови 09.09.09




Результат

норма

Лейкоциты

7,5*109

4,0-9,0*109

Эритроциты

3,61*1012/л <

4,0-5,0*1012

Гемоглобин

110 г/л <

130,0-160,0 г/л


Анализ крови 21.09.09




Результат

норма

Лейкоциты

8,8*109

4,0-9,0*109

Эритроциты

4,08*1012

4,0-5,0*1012

Гемоглобин

122 г/л <

130,0-160,0 г/л


Биохимический анализ крови 25.08.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

АСТ

9,5 <

10,0-50,0

Е/л

АЛТ

15,4

10-40

Е/л

глюкоза

7,10 >

3,89-6,15

Ммоль/л

Креатинин

79

40-110

Мкмоль/л

Мочевина

9,6 >

1,7-8,3

Ммоль/л

Общ. билирубин

9,5

3,4-18,8

Ммоль/л

Прямой билирубин

2,5

0,0-3,4

Ммоль/л

Кальций общий

1,94 <

2,15-2,55

Ммоль/л

Натрий

145

135-150

Ммоль/л

Калий

4,16

3,5 – 5,1

Ммоль/л

Хлор

104,2

96,0 – 108,0

Ммоль/л

Общ. белок

77,4

66-87

г/литр


Биохимический анализ крови 15.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

АСТ

13,7

10,0-50,0

Е/л

АЛТ

20,9

10-40

Е/л

глюкоза

5,89

3,89-6,15

Ммоль/л

Креатинин

78

40-110

Мкмоль/л

Мочевина

7,0

1,7-8,3

Ммоль/л

Общ. билирубин

12,6

3,4-18,8

Ммоль/л

Прямой билирубин

2,3

0,0-3,4

Ммоль/л

Кальций общий

2,15

2,15-2,55

Ммоль/л

Общ. белок

79,5

66-87

г/литр



Глюкоза периферической крови от 04.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

глюкоза (периф)

6,0 >

3,33 – 5,50

Ммоль/л


Глюкоза периферической крови от 09.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

глюкоза (периф)

7,8 >

3,33 – 5,50

Ммоль/л


Глюкоза периферической крови от 12.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

глюкоза (периф)

4,0

3,33 – 5,50

Ммоль/л


Анализ мочи от 26.08.09

наименование

Результат

норма

Ед. измерения

Цвет

насыщ.желтый




-

Прозрачность

сл.мутная




-

Относ. плотность

1 025

1 018-1 030

-

Реакция

кислая




-

Белок

0,230




г/л

Глюкоза

Abs




Ммоль/л

Кетоновые тела

отриц.




Ммоль/л

Билирубин

Abs




Мкмоль/л

Уробилиноиды

N




Мкмоль

Плоский эпителий

ед. в препарате




-

Лейкоциты

3-5




-

Слизь

значительно








Анализ мочи от 14.09.09

наименование

Результат

норма

Ед. измерения

Цвет

солом.желтый




-

Прозрачность

сл.мутная




-

Относ. плотность

1 022

1 018-1 030

-

Реакция

кислая




-

Белок

0,290




г/л

Глюкоза

Abs




Ммоль/л

Кетоновые тела

отриц.




Ммоль/л

Билирубин

Abs




Мкмоль/л

Уробилиноиды

17




Мкмоль

Плоский эпителий

немного




-

Лейкоциты

8-10




-


Анализ мочи от 21.09.09

наименование

Результат

норма

Ед. измерения

Цвет

св.желтый




-

Прозрачность

прозрачная




-

Относ. плотность

1 020

1 018-1 030

-

Реакция

кислая




-

Белок

0,290




г/л

Глюкоза

Abs




Ммоль/л

Кетоновые тела

отриц.




Ммоль/л

Билирубин

Abs




Мкмоль/л

Уробилиноиды

17




Мкмоль

Плоский эпителий

ед. в препарате




-

Лейкоциты

0-1




-


Коагулограмма от 26.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

МНО

4,5 >

0,95-1,15

-

протормб. индекс

13 <

70-120

%

конц. фибриноген

1600 >

308-613

мг/дл

АЧТВ

49 >

27-35

сек


Коагулограмма от 14.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

МНО

1,0

0,95-1,15

-

протормб. индекс

86

70-120

%

конц. фибриноген

969 >

308-613

мг/дл

АЧТВ

29

27-35

сек


Коагулограмма от 21.09.09

наименование

результат

норма

Единицы измерения

МНО

1,4 >

1,0-1,2

-

протормб. индекс

56 <

70-120

%

конц. фибриноген

881 >

308-613

мг/дл

АЧТВ

33

27-35

сек


ЭКГ от 26.08.09

Ритм: синусовый

ЧСС: (в мин) 80 ударов

ЭОС: расширение границ сердца влево

Заключение: гипертрофия левого желудочка, замедление AV-проводимости.


Дуплексное сканирование венозного кровотока сосудов левой нижней конечности от 16.09.09

При дуплексном сканировании исследована большая подкожная вена слева от уровня средней трети голени для сафено-феморального соустья. Вена расширена от 4 до 6 мм, стенки утолщены, сжимаема при компрессии, регистрируется фазный, синхронизированный с дыханием, кровоток.

Заключение. Признаков тромбоза на момент осмотра не выявлено.
Комплексное УЗИ органов брюшной полости и почек от 16.09.09

Осмотр ограничен из-за метеоризма.

Печень: контуры чёткие, ровные.

Размер: правая доля 175мм

Паренхима: структуры однородна, преимущественно повышенной эхогенности.

Сосудистый рисунок: не изменён. Ход основных сосудистых структур не нарушен.

Воротная вена 11мм. Внутрипечёночные ветви не изменены.

Гепатикохоледох: осмотрен на протяжении 43 мм, шириной до 4-5 мм, гомогенный. Внутрипечёночные протоки не расширены.

Желчный пузырь: не увеличен, грушевидной формы. Толщина стенки 2,5 мм. Содержимое гомогенное.

Поджелудочная железа: чётких неровных контуров. Не увеличена. Структура паренхимы диффузно неоднородна, умеренно повышенной эхогенности. Панкреатический проток не расширен.

Селезёнка не увеличена, не изменена.

Почки: правая 107х43х47мм, левая 110х43х48 мм, чётких ровных контуров. Расположены типично, подвижны при дыхании.

Паренхима до 15-16 мм, однородна, лифференцировка сохранена.

ЧЛС не расширена, не деформирована.

Синус не изменён.

При обзорном осмотре: в подпечёночном, в поддиафрагмальном пространствах, по латеральным каналам и в полости малого таза свободной жидкости не выявлено.

Заключение. Эхо признаки гепатомегалии, жирового гепатоза. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей с цветным доплеровским сканированием.

Справа.


-НПА без особых изменений;

-ОБА стенозирована до 30%;

-ГБА без особых изменений;

-ПБА окклюзирована от устья;

-Подколенная артерия окклюзирована;

ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним коллатеральный.

Слева.

-НПА без особых изменений;



-ОБА стенозирована до 30%;

-ГБА не визуализируется;

-ПБА окклюзирована от устья;

-Подколенная артерия окклюзирована;

ЗББА, ПББА формируются из коллатералей. ТАС проходимы, кровоток по ним напоминает венозный.

Заключение. Облитерирующий эндартериит сосудов н/к. Окклюзия для обеих ПБА, лев. ГБА. Стеноз левой ОБА 85%.



План лечения

1) стол №9

2) метформин – 3 раза в день вместе с приёмом пищи

3) глибенклемид – 3 раза в день вместе с приёмом пищи

4) никошпан - 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно

5) тиклопидин (тиклид) - 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи

6) симвастатин (зокор) - 10 мг (максимальная доза 40 мг) в сутки однократно в вечернее время

7) индометацин - по 0,025 4 раза в день

8) реополиглюкин - 10 мл на 1 кг веса пациента в течение 5-7 суток

9) вазапростан – 250 мл/сутки

10) эсцин - 20 мг х 3 раза

11) диосмин - 500 мг х 2 раза в сутки

12) мазь солкосерил - 4-6 раз/сутки на область язвенного дефекта

13) УВЧ на область язвенного дефекта

14) отказ от курения

15) ограничение жирной пищи

16) гепон – по 10 мл 1 раз/сутки
Этапный эпикриз.

Больной К О.П. 1950 г/р. поступил в ГКБ №64 25.08.09 с жалобами на интенсивные боли в нижних конечностях, не проходящих в покое; длительно незаживающий язвенный дефект кожи.

Предварительный диагноз – трофические язвы н/к, ХВН, ХАН, посттромбофлебическая болезнь вен н/к, варикозная болезнь вен н/к. СД 2 типа.

На основании:

1) жалоб при поступлении – боли в нижних конечностях, трофические язвы с/3 голени обеих конечностей;

2) anamnesis morbi – В 2000 году – облитерирующий эндартериит, в 2002 году – тромбоз сосудов в области илеофеморального соустья, с 2003 варикозная болезнь вен, тромбофлебит сосудов н/к; с 2005 года – сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, с 2009 года – трофические язвы нижних конечностей, облитерирующий эндартериит

3) данных доп. исследований – повышенный уровень глюкозы периферической крови;

коагулограмма крови – повышенный уровень МНО, АЧТВ, протромбинового индекса, фибриногена;

ангиография - заключение врача-диагноста о низкой проходимости сосудов.



можно поставить диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 4 степени, посттромбофлебическая болезнь нижних конечностей, длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Необходимо назначить лечение направленное на:

- снижение уровня глюкозы крови ( глибенклемид, метформин, стол №9)

- профилактика и лечение атеросклероза (симвостатин)

- улучшение реологических свойств крови и вазодилатацию (никошпан, тиклопидин, реополиглюкин, вазапростан, эсцин, диосмин, индометацин)

- заживление язвенного дефекта (солкосерил, УВЧ)

- иммуностимулирование (гепон)

- а также полностью отказаться от курения и соблюдать правильный режим питания, дозировать физические нагрузки.

После проведения лечебных мероприятий и при положительной динамике заживления язвенного дефекта левой ноги рассмотреть возможность операции по шунтированию сосудов нижних конечностей слева.

Необходимо постоянное наблюдение хирурга, эндокринолога и терапевта.


Дневник ведения больного

22 сентября 2009. 9:10 состояние больного удовлетворительное, t=37,1

жалоб нет, болей в ногах нет (вечером принял найз, 2 табл)

дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет.

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Дневник ведения больного

23 сентября 2009. 12:10 состояние больного удовлетворительное, t=36,7

жалоб на боли в ногах, небольшой интенсивности, в ночное время

дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет.

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Дневник ведения больного

24 сентября 2009. 9:15 состояние больного удовлетворительное, t=36,9

жалоб нет, болей в ногах нет

дыхание свободное, хрипов в легких при аускультации нет; боли в сердце не беспокоят, ритм правильный, шумов нет.

язвенные дефекты на ногах без изменений, не дают экссудата.
Осмотр с профессором П Ю

25 сентября 2009. 10:00. Сохранятся жалобы на наличие язв нижних конечностей. Состояние средней тяжести. В лёгких дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд/мин. АД 140/80 мм. рт. ст.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при осмотре безболезнен во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме.

Локальный статус: на внутренней стороне н/трети правой голени имеется поверхностный дефект кожного покрова 1,5х2 см, без налёта фибрина. На передней поверхности левой голени имеется язва 5,0х6,0х1,0 см, с налётом фибрина, края подрыты.



Заключение: У больного варикозная болезнь нижних конечностей. ПТФБ. ХВН 4 степени, трофические язвы голеней, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН 2-3 степени. СД 2 типа, средней тяжести, в стадии компенсации. Больному рекомендована сосудистая, ангипротективная и местная терапия. Рекомендовано продолжить стационарное лечение.