1. Общие сведения - pismo.netnado.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
1. Общие сведения - страница №1/1

1. Общие сведения.

  • Фамилия, имя, отчество: Голубовский Михаил Ростиславович

  • Пол: мужской

  • Возраст: 40 лет

  • Место работы: не работает

  • Домашний адрес: п. Химинститута, д.43, кв.32

  • Дата поступления в клинику: 23.10.03

Доставлен экстренно СМП через 30/ после получения травмы

  • Диагноз при направлении: перелом средней трети правого бедра, ушиб грудной клетки

  • Диагноз при поступлении: оскольчатый перелом правого бедра в средней трети со смещением. Ушиб грудной клетки.

  • Клинический диагноз:

Основное заболевание: оскольчатый закрытый перелом правого бедра в средней трети со смещением. Ушиб грудной клетки.

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:
2. Жалобы.

На момент курации, больной жалоб не предъявляет.


3.Anamnes traumae.

Обстоятельства травмы.

23.10.03 с 12 до 12-30 являясь пассажиром, находился на заднем сидении легкового автомобиля, попал в ДТП на Московском шоссе в результате столкновения с обгоняющим встречным легковым автомобилем. Механизм повреждения – прямой, пострадавшего зажало обе ноги между сиденьями и ударило о пассажирское кресло.

Со слов пострадавшего боли не ощущал т.к. находился в шоке, извлечен первым через 15 - 20 минут бригадой МЧС, передан СМП, после обезболивания и транспортной иммобилизации доставлен в травматологическое отделение 1 г/б г.Тверь через 30/ после получения травмы.

При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом бедре, невозможность самостоятельно передвигаться. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, пострадавший в сознании, адекватен, трезв. Пальпаторно грудная клетка умеренно болезненна по передней поверхности справа в проекции 6 - 7 ребер. Подкожной эмфиземы, крепитации ребер нет. Тоны сердца ясные ритмичные, АД = 140/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, пальпаторно мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Status localis: правого бедро с умеренным отеком, деформировано в средней трети. Пальпаторно резкая болезненность в средней трети, положительный симптом «прилипшей пятки» справа. Пальпаторно стопы теплые, чувствительность и движения сохранены. Пульсация на a. dorsalis pedis определяется.



На рентгенограмме: в грудной клетке костной патологии и патологии со стороны легких не выявлено.

На Rg правого бедра: определяется оскольчатый перелом в средней трети диафиза. Отломки смещены по длине и под углом открытым кнаружи.



Диагноз при поступлении: оскольчатый перелом правого бедра в средней трети со смещением. Ушиб грудной клетки.

Лечение: 23.10.03 13-30 до 14-00: произведена анестезия места перелома Sol.Novocaini 0,5% - 100,0. Через бугристость правой больше берцовой кости проведена спица Киршнера, спица натянута и репонирована в скобе Цито. Больной уложен на вытяжение, груз 8 кг.

Назначено: диклофенак 3,0 внутримышечно; инфузионная терапия: Sol.Ringeri – 400,0; Sol.Glucosae 5% - 800,0 + Ins – 8 ED; Sol.NaCl 0,9% - 400,0 + Sol.Analgini 50% - 4,0 + Sol.Dimedroli 1% - 1,0.

4.11.03 Больной находится в отделении с 23.10.03 с диагнозом: оскольчатый перелом правого бедра со смещением, пребывает на скелетном вытяжении, развился отек правой стопы.

Показания к операции: характер перелома, невозможность репозиции отломков

Под эндотрахеальным наркозом проведен накостный остеосинтез правой бедренной кости.
4.Anamnesis vitae.

История жизни больного.

В анамнезе кососпиральный перелом правой голени со смещением, проникающее ранение правого глаза. 20 лет назад переболел пневмонией. Болезнь Боткина, ВИЧ-инфекцию отрицает. Туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, заболеваний крови среди членов семьи нет. Операции отрицает. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, пищевую аллергию не отмечает. Непереносимость вакцин, сывороток, бытовых аллергенов отрицает. Гемотрансфузий не было.


5. Status praesens.

Настоящее состояние больного.

Сознание ясное, больной ориентирован во времени и пространстве. Выражение лица спокойное. Цвет кожных покровов обычный, нижние конечности бледные, на левой голени в нижней трети по задней поверхности цветущие синяки. Температура тела нормальная. Частота пульса – 76/мин, частота дыхания – 20/мин, артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Отеков, подкожной эмфиземы нет. Лимфоузлы не пальпируются. Обе половины грудной клетки симметричны между собой, без деформаций, участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидная. Добавочных дыхательных шумов при пальпации не выявлено. Перкуторно границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный легочный звук. Аускультативно - над всею поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Артериальный пульс по величине кровенаполнения на лучевых артериях рук одинаковый, ритмичный, частота пульса 76 ударов в минуту. Артериальное давление одинаковое на обеих руках, составляет 130/90 мм.рт.ст. Визуально область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок обнаружен в области 5 межреберья на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra. Границы сердца соответствуют конституции. Тоны сердца звучные, чистые, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются. Живот правильной формы, обе половины симметричны, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. При пальпации печени определяется нижний край правой доли по реберной дуге. Край ровный, плотной консистенции, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. Выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.


6.Status localis. Местный статус.

На правую ногу наложена задняя гипсовая лангета от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Повязка на латеральной поверхности бедра чистая, не промокает. Отека нет. Пальцы стопы теплые, чувствительность и движения их сохранены, пульсация на a. dorsalis pedis определяется.


7.План дополнительного обследования.

  1. Клинический анализ крови: от 24.10.03

RW « - », группа крови О (I) Rh -, Hbs не обнаружено

Эритроциты 4,9 х 1012

Цветной показатель 0,96

Гемоглобин 157 гр/л

Лейкоциты 4,4 х 109

Б Э М Ю П С Л М

- 1 - - 2 76 11 10

СОЭ 5 мм/час

Заключение: небольшой сегментоядерный нейтрофилез и лимфопения


  1. Анализ крови на сахар: 3,7 ммоль/л

Заключение: нижняя граница нормы


  1. Биохимический анализ крови от 24.10.03

Билирубин общий 10,4 мкмоль/л

Трансаминазы: АСТ 0,98 мкмоль/л

АЛТ 0,34 мкмоль/л

Креатинин 51 мкмоль/л

Общий белок 68 г/л

Мочевина 3,1 ммоль/л

ПТИ 90%

Заключение: повышена трансаминаза АСТ


  1. Клинический анализ мочи от 10.10.02

Количество 80 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность легкая муть

рН кислая

Удельный вес 1020

Белок -


Сахар -

Лейкоциты единичные

Эпителий 2 – 4 в поле зрения

Соли ураты в небольшом количестве



Заключение: уратурия в небольшом количестве

  1. ЭКГ: от 24.10.03

Ритм синусовый, 85/ ударов в минуту, горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

  1. Рентгенограмма грудной клетки и правой бедренной кости от 23.10.03

На рентгенограмме: в грудной клетке костной патологии и патологии со стороны легких не выявлено.

На Rg правого бедра: оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением по длине и под углом открытым кнаружи.



  1. Рентгенограмма от 5.11.03

На контрольных Rg правой бедренной кости в прямой и боковой проекции определяется остеосинтез металлической пластиной. Соотношение отломков удовлетворительное.
8.Окончательный диагноз.

Оскольчатый закрытый перелом правого бедра в средней трети со смещением. Ушиб грудной клетки. Без сопутствующих заболеваний и осложнений

Диагноз поставлен на основании характера полученной травмы: 23.10.03 являясь пассажиром на заднем сидении легкового автомобиля, попал в ДТП в результате столкновения с обгоняющим встречным легковым автомобилем. Механизм повреждения – прямой, пострадавшего зажало обе ноги между сиденьями и ударило о пассажирское кресло. Жалоб при поступлении: боль в правом бедре, невозможность самостоятельно передвигаться. Объективного обследования при поступлении: состояние средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски. Пальпаторно грудная клетка умеренно болезненна по передней поверхности справа в проекции 6 - 7 ребер. Подкожной эмфиземы, крепитации ребер нет. Тоны сердца ясные ритмичные, АД = 140/90 мм.рт.ст. Местно: правое бедро с умеренным отеком, деформировано в средней трети. Пальпаторно резкая болезненность в средней трети, положительный симптом «прилипшей пятки» справа. Пальпаторно стопы теплые, чувствительность и движения сохранены. Пульсация на a. dorsalis pedis определяется.



Подтвержден данными рентгенографии: в грудной клетке костной патологии и патологии со стороны легких не выявлено. На Rg правого бедра: определяется оскольчатый перелом в средней трети диафиза. Отломки смещены по длине и под углом открытым кнаружи. В результате проведенного лечения и наблюдения осложнений и сопутствующих заболеваний не выявлено.
9. План и методы лечения.

Находится на лечении с 23.10.03 наложено скелетное вытяжение, груз 8 кг.

4.11.03 выполнена операция: накостный остеосинтез правой бедренной кости.

Наложена задняя гипсовая лангета. Срок фиксации 12 недель. Со 2 дня ЛФК пассивного типа и физиотерапия, с 4-5 дня – ЛФК для коленного сустава: активное сгибание и пассивное разгибание, с 7-8 дня – активное ЛФК. После снятия гипса – ходьба без нагрузки на конечность на костылях до 2 недель, ЛФК в воде. Витамины – «кальций Д3 Никомед», « Витрум кальций», «Центрум» по 1 таблетке 1 раз в день.

Восстановление трудоспособности наступает через 16- 20 недель.

Использованная литература.


  1. Большая Медицинская Энциклопедия (электронная версия 2002)

  2. Краснов А.Ф. «Травматология» (Москва, 1995)

  3. Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» (Москва, «Медицина» 1977)



Подпись куратора.

Тверская ордена Дружбы народов

Государственная Медицинская Академия

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой профессор Киселев В.Я.

Преподаватель доцент Калинин А.Ю.

История болезни

Куратор: студентка 507 группы лечебного факультета



Королькова Наталия Валерьевна

Тверь

2003